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一文看透台湾诊所林立的医疗生态

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来源: 作者: 2019-04-10 10:41:01

笔者前段时间去台湾发现走在台北的大街上,每走几步路就可以发现一间诊所,覆盖之密集着实令笔者吃惊。既好奇是不是有这么多的民众就诊需求,也好奇诸如此类的诊所生态是如何形成的。遂做了大量相干研究,也有了本文的构成。

与大陆极为不同的是,台湾大多数诊所都是私营的,乃至大多数医院都是私营的。

根据普华永道所出报告《台灣醫療產業概況市場挑戰與商機》,2010 年台湾共有 20,183 家诊所及 508 家医院。其中许多医院,以及为数更多的诊所,是由私人经营,多数规模偏小。此外,近年来医院数量逐步减少,诊所数量则是向上爬升。台湾医疗院所主要为提供西医疗程,其次则为牙科、药物与传统中医治疗。

根据台湾行政院卫生署发布的最新《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》,2016年医院数量降至490家,诊所增加至21894家,其中私立医院409家,占所有医院数的83.5%,私立诊所21454,占所有诊所数的98%。

如此的医疗生态结构让我们不得不先回溯一下台湾全部医疗体系几十年的发展历程。大致可以分为以下几个阶段:

1950、60 年代,政府对台湾医疗体系的发展重点是公立医院的建设。

在当时医疗机构大多为诊所或床位极少的小型医院,这是由于日据殖民政策的钳制让台湾拥有了许多高素质的医疗专业人才,开业行医的投资门坎不高,且社会的医疗服务需求大又全属自费医疗,开业收入丰富。因此年轻医师学成后,大都选择自行开设私人诊所及小医院而促进当时私人医疗的发展。

但是超过70%的病床依然集中在公立医院。在这期间,政府建立了两所大型公立医院 - 荣民总医院及三军总医院,及修建或新建了 20 多所省市立医院,目标是让每一个县市最少有1所公立医院。

这时候期,公立医院与私立医院的气势是旗鼓相当的。在政府的大力支持下,公立医院是当时台湾医疗体系的主力。

公立医院的优势维持到 70 年代开始有些逆转,越来越多私人资本在政府的鼓励下(比如税收优待)投入医疗体系。

企业集团拿钱出来盖医院,25%的营利事业所得税就可以免除掉。同时,行政部门可以做到社会办医和公立医院同等标准,比如,医院开业当天就取得医保资质。

在这个进程中,1976年长庚医院的成立,就是一个标志性事件,之后又有很多医院集团的成立,比如国泰等等。

站在医师和医疗供给的角度来说,因为拥有了定价权,有非常优厚的条件可以去吸引本来在公立医院跟大型医院的人材。人材也纷纭在以后的20年当中跳到民营医院或基层医疗 。那个阶段民营医院的任职薪资是公立医院的10倍左右,到基层医疗更没必要说,但从民众就医的角度讲,那20年就很辛苦,常常有人付不起医药费,没办法就诊。

80 年代中、末期开始,政府对公立医院的支持更进一步大逆转。

这个时期,政府全面推动新自由主义、松绑、及私有化政策,对政府机构进行组织再造,瘦身、裁员。政府也意识到,这些社会资本、民营资本进入之后,事实上帮政府解决了很多问题,政府不需要盖那么多的医院,公立医院也不需要扩大了。

在这样的政策主导下,政府一方面对公立医院的补助开始大幅下降、要求公立医疗机构自负盈亏,甚至干脆将十多所公立医院放手给私人资本或财团经营。另一方面却以租税优惠、医疗发展基金补助、及社会医疗保险资源的分享等政策,刺激及鼓励私人及财团资本投入医院的创建。因此,大量私人及财团资本不断投入医疗市场,私立及财团医院蓬勃发展,无论是医院数、病床数、或医事人员数都急遽窜升,高高凌驾公立医院之上;这些私人或财团医院藉由大量制造及行销医疗商品,从病患处赚取利润,进一步累积及扩大其医疗资本。

台湾于1995年3月1日正式开办全民健康保险,台湾进入全面健保时期。

台湾在实行全民健康保险制度以前,大致存在四类医疗保险。1950年出现的劳工保险,针对的保险人群是企业雇员。1953年出现军人保险,1958年开始有政府公务人员的保险。后来还有针对农民和渔民的保险制度。这些保险制度并不只是针对医疗,还包括生育、伤残等其他保险内容,基本属于综合性保险。

在全民健保实施前,未参加既有四大医疗保险的人数占42.5%,每千人医师1.1人,每千人病床数4.5张,人均医疗费用571美元,占人均GDP的4.9%。相对1960年代末,每千人0.5名医师和2.5张病床,改善并不像经济进步那末大。

全民健保法实行一年后,投保人数达到应保人数的95%。到1997年12月末,投保人数2045万,占应投总人数的96.3%。但原住民参保率低于90%。

1999年和2003年,全民健保法经过两次修改(《纾困方案》及《经济困难民众纳保优惠专案》),主要是针对弱势人群和边缘人群,尽量把他们也纳入到全民健保中。经过这两次完善后,2004年底,参保人数达到2208.34万人,超过了应保人员的99%,可以说已经普及到全民。

目前,参保对象不包括犯人和失踪者,但包括合法居住的外国人。

至于签约医疗机构数,至1997年12月底,中央保健局特约了737家医院、8331家西医诊所、4979家牙医诊所和1826家中医诊所,作为参保人就医的定点医疗机构。其中,医院分为医学中心、区域医院、地区医院。医院的特约率达94%,西医、牙医、中医诊所的特约率分别是90%、97%、85%。这说明大部分医疗机构进入特约名单。

健保虽然到达了就诊的公平性,让大部分台湾民众可以在不缴纳高昂保费的情况下取得品质良好的医疗照护,但早期实行论服务量计酬的支付制度让医疗费用支出快速增加,每一年增长约10%,造成健保财务入不敷出的窘境。

2002年7月台湾实施医院总额支付,尔后健保医疗费用年成长率控制在5%以下,减缓了健保的财务压力,但给付定额化造成各项医疗规范及保险核扣逐步严格,大型医院逐渐被集团化、寡占化、托拉斯化。80%的民营医院里是企业办医,还有基督教医院等占掉了台湾的绝大部分民营医疗。台湾医疗体系M型化,地区医院消失众多,而大型医学中心及基层诊所不断增加。

在笔者做研究的过程中发现有很多文章描述由于健保的出现致使台湾诊所的发展,这确切是一个不能忽视的因子,毕竟民营、个体诊所的费用都可在健保体系中报销,给付范围既保大病也保小病。

然而经过笔者对大量相干资料的搜集、研究,发现事实上基层诊所一直都是台湾医疗体系中不可忽视的重要气力。

早期的数据笔者没法找到,但据史料记载,在台湾光复时期,由于缺少大型且综合实力强大的医院,加上交通不便利,患者生病了通常都是去地区医院或基层诊所看病的。愈来愈多的民众一生病直接去大医院恰恰是由于健保缩小了大小型医疗机构之间的就医费用差距。固然台湾当局也在通过转诊、增加去大医院的门诊费等政策手段来实现分级诊疗的目的。

而台湾之所以可以做到满街诊所林立,笔者自认为有以下几个背后的因素在支持:

台湾医师执业更自由,做开业医师门坎不高,拿到诊所的执照并不需要花费很长时间。

笔者发现在台湾做诊所的行销已是一个非常普遍且成熟的业态,相比大陆,尤其是1二代私立医疗从业者所做的更粗糙乃至背离医疗实质的广告与宣传,台湾的行销已经非常专业与体系化。这也帮助更多医师出离大医院而选择独立执业。

众所周知,在国内开一个诊所顺利拿到执照是一件困难重重的事情。离开体制后客源能否保障也让体制内的医生对个人开诊所望而生畏。

医生的水平较为平均,基层医疗质量高。

在大陆,民众之所以不愿意去基层医疗机构看病不过是出于对基层医生的不信任,这跟我们的医学教育体制有很大的关系。

而在台湾,能考入医学院的学生都是非常顶尖的人才。台湾高普考(相当于大陆高考)的人数每年约10万人左右,而能考入医学系的人数仅为1000人左右。一个医生的养成也非常严格。据悉,这也是日据时代打下的基础。在台湾,一个医学院的学生首先要经过为时5-6年的基础课程训练,然后是临床实习课程,毕业后通过国考取得医师资格再接受两年PGY(post graduate year) 课程。该课程主要是由于SARS期间各科医师都过度专精于本身专科,卫生署希望医师们能够多浏览其他专科知识。这个过程就要花掉8年左右时间。再加上选择专科做住院医师、参加专科医师考试等,一个医学生终究演变为主治医师可以独立看诊、在手术室担任主刀至少需要11年左右的时间。

而这部份人如果离开大医院去做开业医师成立自己的门诊,自然不难取得民众的信任。

相对完善的健保体系及制度引导。

前面已提到了,个体诊所的费用都可在健保体系中报销,无论是西医、中医还是牙医的门诊、急诊、住院、康复、护理、居家照料等医疗服务,均在保险的给付范围内,患者仅需负担部分费用。有买单方自然有消费方。

国内目前医保都无法用于私人诊所内,只能靠商保或自费。这部分人群毕竟有限。

所以距离诊所林立,我们大概还有很长的一段路要走。

但是“诊所林立”这个需求是否是存在呢?

让我们来看一组数据:从普华永道报告给出的数据,2010年台湾每千人执业医师数为1.9人(台湾人口大约2300万人。台北市人口约270万人,诊所超过3000家)。而根据卫计委的数据,2016年中国的每千人执业(助理)医师为2.31人。国际上的其他国家呢?

从OECD官网给出的数据来看,诸多发达国家的千人执业医师均在3以上。

从这个数据来看,需求已经不言而喻了吧。

Sources:

普华永道《台灣醫療產業概況市場挑戰與商機》

台湾行政院卫生署《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》

陳美霞《透視台灣醫療體系市場化與私有化問題》

中国社科院公共政策中心《吴明彦:台湾医院的发展策略——公立和民营的管理式竞争》

独立中文笔会《杨子立:台湾全民健康保险计划简介》

动脉网《台湾敏盛医院柯绍华:台湾基层医疗的现状与窘境》

光田综合医院《台湾私人医疗体系》

基層醫療專輯《基層醫療與台灣社會發展之回顧介紹》

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